ヒヤリ・ハット分析 インクレミンシロップの成分量処方における計量ミス

公益財団法人日本医療機能評価機構の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で成分量で記載された処方箋の計算ミスによる事例がありました。正直この内容は自分でも同様のミスをしていたかもしれません添付文書における用量も3種類の記載があり、非常にややこしいものだと思います。今回の事例を紹介しますので、みなさんの薬局でも同様のミスが起きないよう注意してもらえればと思います。

【事例の詳細】
1歳の患者にインクレミンシロップ5%　1日30mg　50日分が処方された。調製した薬剤師は、処方箋に記載された「30mg」を有効成分である溶性ピロリン酸第二鉄の量ととらえ、インクレミンシロップ5%の量を1日0.6mLと算出した。鑑査と交付は同じ薬剤師で、調製者が行った力価計算は正しいと判断したものの、インクレミンシロップ5%の1歳児の1日量は通常3 ～10mLであるため、1日0.6mLでは少ないと考えた。薬剤交付時に患者の家族に確認したところ、入院時より減量して処方されたことを聴取した。薬剤師は、年齢からすると少量だが医師が意図して処方したと判断し、疑義照会はせずそのまま交付した。その後、薬剤師は処方箋の処方変更不可欄に「（Fe）」と記載されていることに気付いた。1日30mgは鉄としての表記であり、シロップの量として換算すると、正しくは1日5mLであった。

【背景・要因】
薬剤師は、インクレミンシロップ5%の用量に、「シロップとして（mL）」、「溶性ピロリン酸第二鉄として（mg）」、「鉄として（mg）」の3種類の表記があることに気付いていなかった。インクレミンシロップの添付文書やボトルのラベルには溶性ピロリン酸第二鉄および鉄の含量が表記されているが、それを理解していなかった。インクレミンシロップ5%は入院中から処方されていたが、患者の家族が薬局にお薬手帳を持参しなかったため、入院中の処方量を把握できなかった。

【薬局から報告された改善策】
処方箋に記載されるインクレミンシロップ5%の用量には3種類の表記があること、溶性ピロリン酸第二鉄と鉄の量は製剤量にすると8.3倍異なることを薬局内のスタッフ全員に周知する。また、処方内容に疑問があれば他の薬剤師に相談し、それでも疑問が解消されない際は、処方医に疑義照会を行う。

粉やシロップの処方箋が製剤量で書かれるものと、成分量でかかれるものがあるのはご存知だと思います。成分量で記載されていた場合は製剤量を計算し、調剤しなくてはなりません。新人薬剤師が初めにあたる壁かもしれませんね。例えば以下のような処方だったとします。

アスベリン散10％　　60㎎
1日3回　毎食後　5日分

アスベリン散のうち、有効成分のチペピジンクエン酸塩が60㎎ということになります。アスベリン散は10％散です。10％散は100mg/ｍLなので　60（mg）÷100（mg/g）＝0.6（g）　つまり1日量0.6gを5日分、0.6g×5＝3g　計量することになります。
さて今回のインクレミンシロップについて見てみましょう。今回の事例では処方箋に

インクレミンシロップ5%　1日30mg

と記載されています。シロップの5％は50mg/mLなので　30（mg）÷50（mg/mL）＝0.6（ｍL）　と導き出しています。しかしここで注意しなくてはならないのが、インクレミン®シロップの有効成分は溶性ピロリン酸第二鉄ということです。そして今回の事例の処方は鉄としての量を示しています。つまり鉄の力価から溶性ピロリン酸第二鉄としての量を計算し、さらにそこから製剤量を計算しなくてはなりません。添付文書に以下のような記載があります。

溶性ピロリン酸第二鉄50mg中に、鉄は6mg含まれています。鉄30mgだとすると溶性ピロリン酸鉄は250mgということが分かりますね。つまり今回の処方では

鉄30mg　⇒　溶性ピロリン酸第二鉄250mg　⇒　製剤量は　250（mg）÷50（mg/ｍL）＝5（ｍL）

ということになります。今回の過誤は成分量で記載された処方箋が、何の力価を表示しているかの認識の違いにより生じてしまった事例ですね。
処方箋の処方変更不可欄に（Fe）と記載されていたようなので、非常に分かり辛く不親切な処方箋であることは否めません。

しかし本来の使用量と大分ズレていた場合は念のため疑義照会する方が望ましいでしょう。なおインクレミン®シロップの使用量は以下のようになります。

今回の事例では1日量を0.6ｍLと計算していたので、本来の3～10ｍLと比べると大分少ないのが分かりますね。この時にお薬手帳があり入院中の処方内容を確認できれば確実に発見できたでしょう。やはりお薬手帳が過誤防止に有効なアイテムであることは間違いありません。

今回の事例のように薬用量が複数の書き方がある薬は特に注意しなくてはなりません。製剤量、成分量、活性成分の量といった複数の記載ある薬は他にもあるかもしれませんが、今のところ思いつかなかったです。もし他に知っている人がいましたら、コメント等で教えてくれると嬉しいです。